[붙임]

2026년 창업 성공기원 세레모니 신청서

신청인 정 보	성명(대표자)		생년월일
	연락처		E-mail
	업체명		업종(생산품목)
	사업자등록번호		사업자등록일
	사업장 주소
	충북광역새일센터 참여 프로그램명	ex)2024년 창업 컨설팅, 2025년 여성창업 아카데미 등
	신청내용 (중복불가)	홍보물품 현판
창업 추진 현황	매출현황	월 100만 원 미만 월 100만 원 이상 ~ 월 500만원 미만 월 500만 원 이상 ~ 월 1000만원 미만 월 1,000만 원 이상
	주요고객층	일반 소비자(B2C) 기업(B2B) 공공기관(B2G)
	마케팅 및 홍보 방법	온라인 광고(블로그, SNS, 유튜브 등) 오프라인 홍보
	판매 및 판로 현황	온라인 쇼핑몰 오프라인 매장 대리점/유통망
	종사자 수	1인 창업 직원 5인 미만 직원 5인 이상~직원 10인 미만 직원 10인 이상
	자금 조달 방식	자기자본 정부 지원금 투자 유치 대출 기타( )
□ 개인정보의 수집·이용 등 동의 개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집·이용)에 의거 다음의 개인정보를 수집·제공하고 있으며, 이에 대한 동의를 얻고자 합니다. 1. 수집·이용목적 : 충북광역여성새로일하기센터가 운영하는 창업자 성공기원 세레모니 프로그램 신청 지원 자료로 활용합니다. 2. 수집·이용항목 : 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 연락처, E-mail), 업체명, 사업장 주소, 사업자등록일, 업종(생산품목),사업자등록증 등 3. 보유·이용기간 : 위 개인정보는 수집·이용에관한 동의일로부터 예산 집행(회계처리)에 대한 서류 보존기간까지 보유·이용도며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다. 4. 동의·거부의 권리 : 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부를 하는 경우 지원내용이 취소될 수 있습니다. 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 동의 동의하지 않음
□ 개인정보 제3자 제공 동의 개인정보보호법 제17조에 의거 예산집행(회계처리)관련 사업 감사 목적으로 개인정보를 제3자(보조금 교부기관)에게 제공하는데 동의를 얻고자 합니다. 위와 같은 개인정보 제 3자 제공에 동의합니다. 동의 동의하지 않음
2026년 월 일 신청인 : (서명) 충북광역여성새로일하기센터 귀중

※ 제출서류 : 사업자등록증 사본(원본대조필) 1부.

※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.