방과후 아동돌봄서비스 제공사업 참여 신청서

접수번호
성 명							□ 남 □ 여			주민등록번호		-
주 소										연락가능한 전화번호
주요 이력 사항	최종학력 및 전공				학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
	경력기술	직장명(업무내용)						기간				자격면허 및 기술
	취업 관련	① 실직 ② 미취업				실업 기간			년 월		신청인 구분			□ 수급자 □ 차상위계층(~120%) □ 저소득층(~180%)
기타 사항	주거상태			□ 자가 ( 평/ 만원) □ 전세(전세금 만원) □ 월세(보증금 만원/ 월세 만원) □기타( )
	가족형태			□ 부부자녀가구 □ 한부모가구 □ 다문화가구 □ 기타( )
	가구총소득			자가소득(월 천원) 기타지원금(월 천원)									가구원수		명
	건 강			□ 양호 □ 불량 (불량사유 : )
	장애 유무			□ 있음 □ 없음 (장애 유형 및 등급 : )
기타 사항 기술	※ 참여동기를 중심으로 기술

상기와 같이 방과후 아동돌봄서비스 제공사업 참여를 신청합니다.

2009년     월      일

신청인 :                    (인)

청주지역자활센터장 귀하